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海外渡航などでの新型コロナウイルス検査についてのこのフォームからお問い合わせください。

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小児定期予防接種や発熱や急な病状変化の場合にはお電話でご連絡をください。

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• 会社・学校で必要な健康診断・証明書（日本語）
• 予防接種（海外渡航向け）
• 診断書（免許申請）
• 診断書・証明書（英語）
• 小児定期予防接種
• インフルエンザワクチン接種
• その他

発熱や急な体調不良は発熱外来専用電話もしくは代表電話へおかけください。 小児定期予防接種のご予約はお電話にて承ります。

診断書（免許申請） *

• 理容師・美容師
• 調理師・警備業
• 狩猟免許
• 猟銃所持免許（掛かりつけのみ）
• 医療系業種
• 海外で使用する診断書・証明書
• その他

可能であれば書式の画像を添付してください

健康診断（会社・学校で必要なもの） *

• 雇い入れ時健診
• 会社定期健診
• 学校等での健診
• その他

特定健診（柏市国民健康保険および社会保険）のご予約はお電話にて承ります

診断書（英文） *

• 留学のため（指定の書式がある）
• 過去の予防接種証明書
• 現在治療中の疾患についての証明書
• その他

書式や書き方の指示がある場合にはその画像を添付していただけると参考になります。

予定しているワクチン *

• A型肝炎
• B型肝炎
• 破傷風
• 狂犬病（ラビピュール）
• 日本脳炎
• 麻疹（はしか）・風疹
• ポリオ
• 三種混合（国内承認、トリビック）
• Tdap（国内未承認、Boostrix）
• 腸チフス（国内未承認、TyphimVi）
• 相談して決めたい

特記ないものは国内承認製剤です

相談したい内容 *

記入することがない場合は「なし」と入れてください。

添付ファイル

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※お問合せフォームでの送信ができない場合には次のアドレス宛にお送りください。

toiawase@mirai-clinic.net.local